фак пед 2



Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное госудаственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.

Н.И. Пирогова»

Кафедра факультетской педиатрии № 2 педиатрического факультета

Заведующий кафедрой:    профессор, д.м.н., Продеус Андрей Петрович

 

(должность, ФИО преподавателя)

Заведующая учебной частью:

доцент, к.м.н., Вигуржинская Елена Владимировна

 

       (должность, ФИО преподавателя)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО пациента(ки):    Редина Александра Андреевна    Дата рождения/возраст:    2.03.2016/9 мес.

   Дата поступления:    21.122016 г.    Дата курации:    23.12.2016 г. -26.12.2016 г.

   Диагноз при поступлении в стационар:    ОРВИ

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

ОРВИ.

Осложнение основного заболевания:

Интоксикационный синдром.

Сопутствующие заболевания:

Открытое овальное окно.

         Куратор:    

студент(ка)    4 курса     «2.4.11а» группы

педиатрического факультета

Гаврилова Анастасия Юрьевна

               

 

Проверил(а)

«_____» __________ 20____г.    __________________    ______________    /___________________/

 

 

Паспортная часть:

1. Ф.И.О. ребенка: Редина Александра Андреевна

2. Дата рождения: 02.03.2016

3. Возраст: 9 месяцев 21 день

4. Пол ребенка: женский

5. Постоянное место жительства: г. Москва, ЗАО, Раменки улица, д.9, кор.1, кв 15

6. Мать: Тимошенко Анастасия Александровна

Отец: Редин Андрей Анатольевич

7. Группа крови: 2, резус-фактор: +

8. Перенесенные операции: нет

9. Аллергические реакции на лекарства и продукты питания: пищевая аллергия в виде сыпи.

10. Дата поступления в стационар: 21.12.2016г.

11. Дата курации: 23.12.2016 г. -26.12.2016 г.

 

 

АНАМНЕЗ

Жалобы: на момент поступления в стационар на кашель, насморк, повышение температуры тела до 39,8°С

На момент курации субфебрильная температура, вялость, сниженный аппетит, нарушение сна.

 

 

История настоящего заболевания

 

Ребенок заболел 11.12.2016 – подъем температуры до 37,3°С, мама отметила снижение аппетита (вечером вместо 240 мл смеси с трудом съел 180мл). Участковый педиатр 12.12.2016 назначил мирамистин, чай с ромашкой, нурофен при подъеме температуры выше 38°С. С 13.12.2016 по 20.12.2016 ребенка посещал дежурный педиатр, все рекомендации его мама ребенка выполняла, в эти дни у девочки наблюдалась субфебрильная температура. В ночь с 20.12.2016 на 21.12.2016 у ребенка начался кашель, поднялась температура 39,8°С, однократная рвота на фоне температуры, мама вызвала бригаду скорой медицинской помощи и девочку госпитализировали в 9 инфекционное отделение (ОРВИ, аллергология грудного возраста) ДГКБ №9 им.Г.Н.Спиранского. При осмотре врачом приемного отделения были выяснены следующие клинические симптомы: вялость, сонливость, температура тела 38,2 °С, бледность кожных покровов, гиперимия зева, рыхлость миндалин, вязкое отделяемое на задней стенке, ринит, лимфаденопатия. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 42 в минуту, смешанная одышка. Тахикардия, ЧСС 126 в минуту, шумы в сердце не выслушиваются, живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень выступает на 1см из-под реберной дуги.    

Заключение по анамнезу заболевания

Проанализировав жалобы и анамнез заболевания (гиперимия зева, рыхлость миндалин, затрудненность носового дыхания, лимфаденопатия) и наличие симптомов интоксикации (фебрильная температура, бледность кожных покровов, вялость, сонливость) можно предположить поражение дыхательной системы.

 

 

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

1. Семейный анамнез.

Мать – Тимошенко Анастасия Александровна, 29 лет, по профессии инженер-строитель, имеет проф.вредности. В 2012 году была прооперирована по поводу миомы матки (шов на матке). Беременность первая, роды первые – путем кесарева сечения. Бабушка ребенка имеет наследственное заболевание – сахарный диабет.

Отец – Редин Андрей Анатольевич, 35 лет, страдает атопическим дерматитом, поллинозом.

Генеалогический анамнез.

 

 

2. Антенатальный период развития.

Ребенок от первой беременности, первые роды. Беременная наблюдалась в женской консультации с ранних сроков беременности. Декретный отпуск не использовала, испытывала профессиональные вредности. Питалась правильно, принимала поливитамины для беременных. Беременность протекала тяжело. Угроза прерывания на 5, 8,11 недели гестации, сохранение в связи с кровотечением. С 29 недели – гестоз, отеки, повышенное давление. В 38 недель по показаниям (высокое давление) ребенок родился путем кесарева сечения.

3. Характеристика периода новорожденности и развитие ребенка до 1 года жизни.

Ребенок 8/9 по шкале Апгар, закричал сразу, масса тела при рождении 3300 грамм, длинна 51 см, приложен к груди матери в родильном зале. Грудное вскармливание продолжалось 2 недели, после чего ребенок был переведен на искусственное (мама вышла на работу), младенческие колики до 4 месяцев жизни. Ребенок состоит на диспансерном учете у врача кардиолога с диагнозом ООО (размер 4 мм)

4. Характеристика последующих этапов развития до настоящего времени.

Ребенок развивался по возрасту. Голову начал держать с 2 месяцев, сидеть с 6 месяц, встал на ножки у опоры в 7 месяцев, в настоящее активно ползает и ходит с опорой. Первый зуб в 6 месяцев, количество зубов в 9 месяцев – 8.

5. Перенесенные заболевания.

В 3 месяца перенесла энтеровирусную инфекцию.

6. Профилактические прививки.

В первые 24 часа жизни: Гепатит В — первая вакцинация (Энджерикс В)

3-7 дней: Туберкулез – вакцинация (БЦЖ-м)

1 месяц: гепатит В — вторая вакцинация (Энджерикс В)

2 месяца: Гепатит В – третья вакцинация.

Пневмококковая инфекция – первая вакцинация (Энджерикс В)

Далее медицинский отвод в связи с болезнью ребенка.

7. Аллергический анамнез.

Отец страдает атопическим дерматитом, у ребенка пищевая аллергия в виде сыпи.

8. Социально-бытовой и эпидемиологический анамнез.

Ребенок проживает в семье с родителями, бабушкой и дедушкой. Эпидемиологическая обстановка неблагоприятная (часто болеют родственники). Началу заболевания ребенка предшествовала болезнь бабушки. Социально-бытовые условия хорошие, осуществляется хороший уход за ребенком, соблюдается режим питания, режим дня.

Заключение по анамнезу жизни

Можно выделить — факторы отягощенности семейного анамнез (профессиональные вредности матери, наследственная предрасположенность к сахарному диабету, миоэктомия в анамнезе матери);

-потенциальные факторы риска функциональных нарушений со стороны различных органов и систем (у матери гестоз с 29 недели, угроза прерывания в 5,8,11 недель, раннее искусственное вскармливание ребенка, отягощенный аллергический анамнез);

акторы отягощенности эпидемиологического анамнеза (часто болеющие родственники)

 

 

 

 

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (STATUS PRAESENTS)

 

Жалобы (на день курации): субфебрильная температура, вялость, сниженный аппетит, нарушение сна.

Оценка тяжести состояния: средняя за счет интоксикационного синдрома

Самочувствие: нормальное

Общий осмотр:

Сознание: ясное. Положение: активное. Реакция на окружающих: ребенок доброжелателен, улыбается. Выражение лица спокойное. Аппетит снижен, температура тела 37 С. Менингеальных симптомов нет. Стигмы дисморфогенеза отсутствуют.

 

Оценка физического развития:

1. Определение возрастной группы: на момент осмотра календарный возраст ( 9 месяцев 21 день) ребенка попадает в интервал от 9 мес. 16 дн. до 10 мес. 15 дн, поэтому ребенок относится к возрастной группе 10 месяцев.

2. Осмотр: визуально ребенок соответствует календарному возрасту, развитие подкожно жирового слоя выраженное – 3балла, соответствует росту, телосложение пропорциональное, нормостеническое.

3. Антропометрия: рост 73 см., масса 10380 г., окружность головы 45 см., окружность груди 48 см..

4. Оценка Антропометрических показателей по таблице стандартов центильного типа

Показатели

Результаты измерений

Центильный интервал, № коридора

Оценка показателя

Рост ( длина )

73

50-75 центилей, 5 коридор

средний

Масса, кг

10,38

90-97 центилей, 7 коридор

высокий

Окр. головы, см

45

50-75 центилей, 5 коридор

средний

Окр. груди, см

48

50-75 центилей, 5 коридор

среднее

Заключение: уровень физического развития средний, т.к. рост средний, умеренно дисгармоничный, т.к. рост и масса находятся в разных коридорах(разница составляет 2 корридора)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Оценка антропометрических показателей по эмпирическим формулам:

Показатели

Результат измерения

Расчет по формуле

Отклонение от расчетного показателя

Оценка отклонения в возрастных интервалах

Оценка показателя

Рост( длина), см

73

51+(3*3)+(2.5*3)+(1,5*3)+(1*3)=75

+1см

В пределах 4 см

Допустимое отклонение

Масса,гр

10380

3300+(800*6)+(400*4)=9700

+680

+-10%

Допустимое отклонение

 

Заключение по оценке физического развития по эмпирическим формулам: уровень физического развития среднее, т.к. ростовой показатель средний, гармоничное, т.к. рост и масса тела лежат в одном возрастном интервале.

 

Масса в этом возрасте должна быть

9100г.-100%

10380г. -х %,

следовательно х=114%, степень развития избытка массы по росту составляет 14%

14% является верхней границей нормы, ребенок склонен к паратрофии.

Модифицированный индекс Тура: 48(О.Гр.) – 45(О.Г.) = 3 – норма, развитие пропорциональное

ИМТ: 10,38/0.732 = 19,4. Оценка ИМТ по центильной таблице – 5-6 коридор. Выше среднего , масса тела не соответствует росту.

Визуальная оценка соотношения длинников, поперечников, окружностей: пропорциональное.

 

Итоговое заключение: Физическое развитие среднее, умеренно дисгармоничное , т.к. рост и масса находятся в разных коридорах(разница составляет 2 коридора, ребенок склонен к паратрофии), пропорциональное.

 

 

 

.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Кожа, видимые слизистые оболочки, придатки кожи и подкожно-жировой слой.

Жалобы: в отношении кожи, видимых слизистых оболочек, придатков кожи и подкожно-жирового слоя отсутствуют.

Осмотр: Цвет – светло-розовая. Влажность — нормальная. Рубцы — отсутствуют. Сыпь – отсутствует. Кровоизлияния – отсутствуют. Цианоз кончиков пальцев — отсутствует. Форма концевых фаланг — нормальная. Ногти — без патологии.

Пальпация: Кожа на всей поверхности умеренной влажности, температура одинаковая на всей поверхности тела, чувствительность не нарушена.
Эластичность кожи не нарушена. Кожная складка расправляется сразу. Симптом щипка отрицательный.

Видимые слизистые оболочки и склеры

Слизистые оболочки ротовой полости розовые, влажные, блестящие, гладкие.
Слизистые оболочки зева гиперемированы, влажные, блестящие, гладкие, миндалины чистые, без налета, рыхлые.

Слизистые оболочки губ розовые, влажные, блестящие, гладкие.

Слизистые оболочки конъюнктив розовые, влажные, блестящие, гладкие

Склеры белые.

Придатки кожи

Волосы светлые, насыщенные, мягкие, блестящие, густые.
Ногти бледно-розовые, крепкие, физиологической формы.

Подкожно-жировой слой

Осмотр: степень развития выше среднего, распределение равномерное.

Пальпация: плотность умеренная.

Толщина складок: на животе — 1,3см, на груди — 1,2см, под лопаткой 0,9 см, внутренне-задняя поверхность плеча – 1 см, бедра – 3 см).

Тургор удовлетворительный. Отеки на лице, нижних конечностях, в области крестца отсутствуют.

Заключение: при исследовании системы кожи выявлена гиперемия зева, других патологий не обнаружено.

Костно-мышечная система

Жалобы: в отношении костно-мышечной системы отсутствуют.

Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Поза свободная в положении стоя, сидя, лежа. Ходит с опорой. Объем движений полный. Мышечный тонус хороший.

Костная система

Форма головы мезоцефалическая (округлая). Размер соответствует возрасту. Симметрична. Соотношение лицевого и мозгового черепа 1:1

Ротовая полость: прикус правильный, зубов 9, из них 9 молочные. Зубы здоровые, эмаль белая. «Зубной возраст» соответствует паспортному.

Пальпация: Кости умеренной плотности, безболезненные. Большой родничок 1,5*1,5.

Перкуссия: Кости безболезненны, звук равномерный и одинаковый на симметричных участках черепа.

Грудная клетка. Преобладание поперечного размера над передне-задним – размеры близки. Эпигастральный угол острый. Форма грудной клетки- цилиндрическая. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична. Деформации отсутствуют.

Пальпация: грудная клетка податлива, в меру эластична, безболезненная. Патологических и травматических изменений костей не наблюдается.

Перкуссия: безболезненная.

Позвоночник: Физиологические изгибы: шейный, поясничный лордоз, грудной, крестцовый кифоз; выражены умеренно. Ключицы, плечи, углы лопаток, треугольники талии, крылья подвздошных костей – симметричны. Искривления позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскости отсутствуют.

Пальпация: линия, проведенная по остистым отросткам прямая. Западения или выпячивания остистых отростков отсутствуют. Болезненность отсутствует.

Объем движений во всех отделах позвоночника полный и безболезненный.

Конечности: Верхние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют. Нижние конечности одинаковы по длине, симметричны, деформации отсутствуют. Верхние и нижние конечности пропорциональны по отношению к туловищу. Свод стопы не выражен.
При пальпации кости целы, не деформированы, патологических симптомов нет.

Суставы конечностей: Форма правильная, величина симметричных суставов одинаковая. Кожа над суставами не изменена. Отечность отсутствует.

Пальпация: Суставы безболезненны, отеков, местного повышения температуры, изменения цвета кожных покровов нет.
Активные и пассивные движения в полном объеме.

Мышечная система

Развитие мышечной системы умеренное. Мышцы на симметричных участках развиты одинаково. Мышечный тонус достаточен.

Пальпация: Мышцы упругие, болезненность отсутствует, мышечный тонус в норме, мышечная сила одинаковая на симметричных конечностях.

Заключение: патологий со стороны костно-мышечной системы не выявлено.

Органы дыхания

Жалобы: на затрудненность носового дыхания, слизистое отделяемое из носа, редкий кашель.

Локальный осмотр: Форма носа не изменена. Дыхание через нос затруднено. Наблюдается слизистое отделяемое. Слизистые оболочки зева ярко гиперемированы, влажные, гладкие.

Характеристика дыхания

ЧДД за минуту: 42
Соотношение частоты пульса и дыхания: 126:42 Соотношение 1:3

Ритм регулярный, стабильный. Дыхательные движения умеренной глубины. Дыхание преимущественно брюшного типа. Отмечается смешанная одышка.

Пальпация: Движения грудной клетки при дыхании симметрично.

Перкуссия: Сравнительная: над всей поверхностью легких ясный легочный перкуторный звук, симметричный на всех участках

Топографическая перкуссия

Нижние границы легких

Линия тела

Справа

Слева

Lin. medioclavicularis

VI ребро

Lin. axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

Lin. axillaris medium

VIII

VIII-IX ребро

Lin. axillaris posterior

IX ребро

IX ребро

Lin. scapularis

X ребро

X ребро

Lin. paravertebralis

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

 

Аускультация:
Основные
дыхательные шумы.

На симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, проводится во все отделы грудной клетки.

Побочные дыхательные шумы.

Хрипов, крепитаций, шума трения плевры, плевроперикардиального шума не выслушиваются.

Заключение: при исследовании дыхательной системы были выявлены следующие синдромы поражения: острый ринит (затруднение носового дыхания, умеренная, слизистая слизь в носовых ходах), признаков дыхательной недостаточности не обнаружено, соотношение ЧДД к ЧСС соответствует возрасту.

Сердечно-сосудистая система

Жалобы: учащенное дыхание, вялость.

Осмотр области сердца: Деформации грудной клетки нет. Визуально пульсации (верхушечный толчок, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, на основании сердца) не определяются.

Осмотр области сосудов: Визуально патологические и иные пульсации не определяются. Венозный рисунок выражен слабо. Симптомов нарушения периферического кровообращения не обнаружено.

Пальпация области сердца и магистральных сосудов: Верхушечный толчок в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, умеренной силы, ограниченный (2 см), невысокий.

Сердечный толчок отсутствует.
Эпигастральная пульсация отсутствует.
Пульсация на основании сердца отсутствует.

Пульсация аорты в яремной ямке имеется, слабая.

Дрожания не определяется.

Определение пульса на артериях

Височные: пульсация умеренной силы, симметричная с обеих сторон.
Сонные: пульсация умеренной силы, симметричная с обеих сторон.

Плечевые: пульсация умеренной силы, симметричная с обеих сторон.

Локтевые: пульсация умеренной силы, симметричная с обеих сторон.

Лучевые: пульсация умеренной силы, симметричная с обеих сторон.

Бедренные: пульсация умеренной силы, симметричная с обеих сторон.

Подколенные: не определяется.

Тыла стопы: пульсация умеренной силы, симметричная с обеих сторон.

Характеристика пульса на лучевых артериях

Ритм правильный,126 (100-140) уд/мин, удовлетворительного наполнения, напряжения, симметричный на обеих руках. АД 95/65 мм.рт.ст.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница

по правой парастернальной линии в IV межреберье

Левая граница

на 1-2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в IV межреберье

Верхняя граница

II ребро

 

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая граница

по левому краю грудины в 4 межреберье

Левая граница

по левой среднеключичной линии в 4 межреберье

Верхняя граница

на уровне III ребра

 

Поперечник относительной тупости сердца: 8 см соответствует возрастной норме.

Конфигурация сердца нормальная.

 

При аускультации: Ритм сердечных сокращений правильный, неучащенный. ЧСС 126уд в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный.

 

 

 

 

 

 

 

Характеристика тонов сердца при аускультации:

 

Точка

Место аускультации

характеристика I тона

характеристика II тона

1

на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в IV–ом межреберье (точка выслушивания митрального клапана)

не усилен, расщепления или раздвоения нет.

I тон громче II тона

2

во втором межреберье у правого края грудины

II тон громче I тона

Второй тон на аорте и легочном стволе одинаковой громкости.

Ясный, расщепления или раздвоения нет

3

II межреберье у левого края грудины

II тон громче I тона

тон ясный без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

4

нижняя треть грудины

I тон громче II тона, не усилен, без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

I тон громче II тона

5

на уровне 3 межреберья у левого края грудины (добавочная точка Боткина-Эрба)

I и II тоны не усилены, без патологических изменений, расщепления или раздвоения нет.

 

Дополнительных тонов нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует

Заключение: со стороны органов сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено.

 

Органы пищеварения.

Жалобы: аппетит снижен.

Осмотр: Губы бледно-розовые.
Рот: цвет оболочек — бледно-розовый, язвочки – отсутствуют, кровоизлияния – отсутствуют, влажность — нормальная.

Язык: розовый, влажный, рисунок выражен удовлетворительно.

Зубы –9 штук, молочные, эмаль белая, без патологических изменений.

Глотка: цвет слизистой – резко гиперемирован. Слюнные железы — не увеличены. Боли при жевании — отсутствуют.

Живот: Форма не изменена, симметричный, не вздут. Перистальтика не видна. Асцит — отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный, доступен для пальпации, патологических образований и увеличение органов не выявлено, напряжение передней брюшной стенки отсутствует, урчание не определяется, расхождение прямых мышц живота и грыж нет.

 

Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного эластичного тяжа, размером примерно 1 см в диаметре, подвижна, безболезненна; слепая кишка, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная и нисходящая ободочная не пальпируется.

Перкуссия: болезненность не определяется, звук – кишечный тимпанит. Симптом Менделя отрицательный.

Глубокая локальная пальпация: Эпигастральная область безболезненная.
Пилородуоденальная область безболезненная.

Аускультация живота: Шум перистальтики не изменен.

Заключение: синдромов поражения пищеварительной системы не обнаружено.

 

Печень и желчевыделительная система.

Печень увеличена в объеме, выступает из-под края реберной дуги на 1 см.

Пальпация: Нижний край печени нормальных размеров, закругленный, умеренной плотности, контуры гладкие и ровные, подвижный безболезненный.

Нижние границы соответствуют возрастной норме.

Болезненность при перкуссии и пальпации — отсутствует.

Болезненность в точке проекции желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа:

В точках Дежардена, Мейо-Робсона и зоне Шоффара болезненность отсутствует.

Стул:

Кратность — 3 раза в день.
Консистенция – кашицеобразный.

Цвет — без особенностей.

Примесь крови, зелени, слизи, нет.

При осмотре ануса патологических изменений не обнаружено.

Заключение: патологий не выявлено.

 

Органы кроветворения

Пальпация лимфатических узлов

Группы

Кол-во

Размер

консистенция

подвижность

болезненность

пальпация

затылочные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

околоушные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

Задние шейные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

Передние шейные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

тонзиллярные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

подчелюстные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

пальпируются

подподбородочные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

надключичные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

подключичные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

подмышечные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

пальпируются

торакальные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

кубитальные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

паховые

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

Пальпируютс

подколенные

3 ед

3-5 мм

эластичные

подвижные

б/б

При пальпации лимфоузлов патологии не выявлено.

    

Селезенка: Селезенка не пальпируется.

Перкуссия:

Параметры

Топографические границы

Размер, см

поперечник

По среднеподмышечной линии

5

длинник

Перпендикулярно к поперечнику

6

Селезенка не увеличена.

Заключение: патологий не выявлено.

 

Мочевыделительная система

Локальный осмотр: Выпячивание над лобком — отсутствует.
Выпячивание в области почек — отсутствует.

Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу.

Пальпация: Отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей нет.
Симптом
Пастернацкого — отрицательный.

Почки
Пальпация: форма бобовидная, не увеличены, консистенция эластичная, подвижны, ровные, безболезненные.

Мочевой пузырь
Пальпация: мочевой пузырь не пальпируется.

Перкуссия: укорочение перкуторного звука над лоном отсутствует. Перкуторные признаки асцита отсутствуют.

Цвет мочи-прозрачная. Диурез адекватный.

Заключение: патологий не выявлено.

 

Эндокринная система.

Осмотр: половые органы сформированы правильно по женскому типу, без патологий. Соответствуют возрасту.

Пальпация: Щитовидная железа не визуализируется, не пальпируется

Половое развитие определяется у девочек с 8-9 лет.

Оценка развития вторичных половых признаков: у девочек внешнее проявление вторичных признаков отмечается с 9-12 лет.

В формуле полового развития отсутствует любой признак – нулевая стадия.

Заключение: со стороны эндокринной системы патологии не выявлено.

 

Нервная система.

Безусловные рефлексы.

Рефлекс

Характеристика

Сосательный рефлекс

возникает при раздражении области губ, кожи щек

Хоботковый рефлекс

Выпячивание губ малыша в виде «хоботка» в ответ на прикосновение к ним пальцев взрослого. Сохраняется в течение первых 2-3 месяцев жизни

Мигательный рефлекс

защитный рефлекс, сокращение круговой мышцы глаза при чувстве опасности

Хватательный рефлекс

ребенок бессознательно сжимает пальцы, если в его ладонь положить предмет. Сохраняется до 4 месяцев

Подошвенный рефлекс (Бабинского)

раздрожение кожи подошвенной области вызывает веерообразное расхождение пальцев стопы или рефлекторное сгибание стопы. Сохраняется до 2 лет.

Рефлекс Галанта

изгибании спинки новорожденного в ответ на тактильное раздражение его кожи в паравертебральной области. Сохраняется до 3-4 месяцев жизни.

Рефлекс Моро

при одновременном хлопке ладонями по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 см справа и слева от его головки, ребенок резко отводит ручки в стороны, одновременно раскрывая кулачки, а затем обхватывает себя руками. Сохраняется до 5 месяцев.

Рефлекс ползания Бауэра

присутствует с первых суток жизни. При положении на животе, почувствовав приставленные к его подошвам ладони взрослого, ребенок постарается оттолкнуться от них, как от опоры. Сохранения до 3 месяцев.

Условные рефлексы.

 

Возраст

Характеристика

 

 

1 месяц

физиологический сгибательный гипертонус;

плавно следит за движущимся предметом;

кратковременно приподнимает и удерживает головку, лежа на животе;

формируется суточный ритм смены сна и бодрствования;

организуется деятельность органов зрения и слуха;

продолжительность сна 18-20 часов

 

 

2 месяца

ищет источник звука поворачивает голову;

хорошо удерживает голову в вертикальном положении;

отвечает улыбкой при общении со взрослым;

начинает гулить

продолжительность сна до 18 часов в сутки

 

 

 

3 месяца

поворачивается на живот и долго лежит на животе, опираясь на предплечья

плавно следит и длительно состредотачивает взгляд на неподвижном предмете;

улавливает направление звука — поворачивает на него голову, узнаёт голос матери;

гулит, громко смеется, тянет игрушки в рот;

пропадает физиологический гипертонус мышц

общая продолжительность сна 16-18 часов

 

4 месяца

рассматривает руку

комплекс оживления со смехом при эмоциональном общении со взрослым;

хорошо гулит, появляются певучие и гортанные звуки

 

 

5 месяцев

в каждой руке удерживает по одному предмету не менее 20 секунд;

хорошо знает мать, начинает узнавать близких людей;

узнает голос матери;

адекватная реакция оживления или страха, различает строгий, ласковый тон;

певучее гуление

 

 

6 месяцев

переворачивается с живота на спину;

оптическая реакция опоры на руки – выпрямляет и вытягивает руки в направлении опоры при наклоне с рук взрослого;

ест с ложки, снимая пищу губами;

может стоять при поддержке под мышки;

появляется лепет

 

7 месяц

сидит опираясь на руки, ползает на животе;

долго рассматривает, бросает игрушки;

протягивает руки матери и знакомым

хорошо пьет из чашки, которую держит взрослый.

8 месяцев

узнает близких людей на фотографии;

сидит без опоры, ползает на четвереньках;

сам держит сухарик, грызет его;

поворачивает голову, услышав свое имя

9 месяцев

берет мелкие предметы двумя пальцами;

достает кубики из ящика;

делает попытки стоять без опоры

10 месяцев

стоит и ходит у опоры, придерживаясь одной рукой;

показывает части лица другого человека;

повторяет новые слоги

11 месяцев

выполняет словесные просьбы, понимает слово «нельзя»;

складывает пирамидку из колец с широкими отверстиями;

 

12 месяцев

самостоятельно ходит;

произносит слова осмысленно, но непонятно;

словарный запас составляет 10-13 слов

 

На момент курации: Сознание ясное, менингиальных симптомов нет Ребенок доброжелателен, активен, настроение ровное, при виде человека оживляется.

Чаще сидит. Стоит с опорой. Ходит с поддержкой, может самостоятельно делать 1-2 шага с широко расставленными руками по направлению к взрослому.

Не говорит, лепечет.

Патологических рефлексов не выявлено, рефлекс Бабинского отрицательный.

Ночной сон 10 часов с пробуждением. Дневной сон 2 часа.

 

Заключение: отклонений не выявлено.

 

Предварительный диагноз

На основании жалоб (на насморк, кашель, Т 39’8), анамнеза жизни (отягощенный эпидемиологический – болеет бабушка, генетический — отец страдает поллинозом, акушерский – гестоз, угроза прерывания беременности анамнезы), настоящего состояния и результатов объективного исследования можно предположить ОРВИ.

 

План обследования

Общий анализ крови (посмотреть изменения в лейкоцитарной формуле, есть ли повышение СОЭ, чтобы подтвердить ОРВИ)

Обзорная рентгенография грудной клетки (для исключения пневмонии)

Общий анализ мочи (наличие лейкоцитов или бактерий, исключить инфекцию, которая могла вызвать симптомы интоксикации)

Биохимическое исследование (так как была рвота исключить поражение поджелудочной, печени желчевыводящей системы)

Исследование кала на простейших и гельминтов (исключить эту причину диареи)

 

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

 

Биохимическое исследование мочи от 22.12.2016

Показатель

 

результат

Ед. измер.

норма

глюкоза

белок

норма

г\л

Билирубин

Уробилиноген

3,20

0-5

кетон

прозрачность

прозрачная

Относительная плотность

1,014

рН

6,50

цвет

желтый

Заключение: без патологии.

 

Исследование осадка мочи   

Эритроциты количество

10,90

Кл\мкл

0-10

эритроциты

1,96

п\зр.

0-1

Лейкоциты количество

10,00

Кл\мкл

0-20

лейкоциты

1,80

п\зр.

0-7

Эпителий плоский

9,5

Кл\мкл.

0-7,7

Эпителий плоский

1,71

п\зр.

Эпителий переходный,почечный

8,30

Кл\мкл.

0-4,5

Эпителий переходный,почечный

1,49

п\зр.

Цилиндры патологические

0,13

Кл\мкл.

0-0,17

цилиндры

2,50

Кл\мкл.

цилиндры

0,45

п\зр.

бактерии

57,10

Кл\мкл.

кристаллы

0,20

Кл\мкл.

0,01

Дрожжевые клетки

0,00

Кл\мкл.

слизь

1,98

Кл\мкл.

0-0,6

Заключение: микрогематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие эпителия в моче.

 

Биохимия крови от 22.12.2016

Общий белок

58,40

64-86 г/л

АЛТ

27,0

0-40ед\л

АСТ

37

0-40ед\л

Мочевина

5,4

1,7-8,3ммоль/л

Креатинин

49

44-110ммоль/л

Билирубин общ.

11,70

1,3-20,5 мкмоль

альбумин

35

35-50г\л

С-реактивный белок

3,0

0,1-8,2мг\л

железо

9,0 ммоль

4,5-7,9ммоль/ч/л

Глюкоза

3,47ммоль/л

3,5-5,5ммоль/л

Заключение: биохимический анализ крови без изменений.

 

Анализ венозной крови от22.12.2016

Цитомегаловирус – не обнаружен

Эпштейн- Барр – не обнаружен

Вирус герпеса V1 – не обнаружен

 

Мазок со слизистой носа от 22.12.2016

АГ RSV – не обнаружено

АГ аденовирусов – не обнаружено

 

Исследование кала от 22.12.2016

На яйца гельминтов-не обнаружено

На простейшие-не обнаружено

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинический анализ крови от 07.10.2014

Гемоглобин

114 г/л

120 – 170 г/л

Эритроциты

4,48*1012

3.7 –5.5*1012

Гематокрит

34%

45 – 48%

ЦП

30пг

30-35пг

Тромбоциты

235*109

150.0 –450.0*109

Лейкоциты

56,5*109

4.0 – 9.0*109

Нейтрофилы

Палочкоядерные

1%

16%

Сегментоядерные

50%

4772%

Эозинофилы

1,1

05%

Базофилы

0,9%

0 ­1%

Лимфоциты

27,2%

1937%

Моноциты

4%

211%

СОЭ

5мм/ч

215 мм/ч

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение: в клиническом анализе крови наблюдается повышенное содержание: лейкоцитов 56,5*109, что говорит о инфекционном процессе в организме. эозинофилов 1,1 %,что свидетельствует об аллергическом процессе в организме. лейкоцитоз, эозинофилия, снижение гематокрита.

 

Рентгенография органов грудной клетки от 22.12.2016

Очаговые и инфильтрации тени не определяется, легочный рисунок обогащён в медиальных отделах с обеих сторон, за счет сосудисто-интерстициального и перибронхиальных компонентов. Тень сердца не расширена. Синусы свободные.

 

Клинический диагноз

Основное заболевание — ОРВИ.

Осложнение основного заболевания — Интоксикационный синдром.

Сопутствующие заболевания – Открытое овальное окно.

Обоснование: На основании жалоб (на насморк, кашель, подъем температуры до 39’8, ), анамнеза (отягощенный эпидемиологический – болеет бабушка, акушерский – гестоз, угроза прерывания беременности), а так же лабораторных и инструментальных методов исследования (гиперемия зева, смешанная одышка, отделяемое из носа, гематурия, лейкоцитоз,бактериурия) данных рентгена, без сомнения ставится диагноз ОРВИ

   

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОРВИ

Дети младше 5 лет и особенно дети первого года жизни часто госпитализируются в связи с инфекцией РСВ, вирусом гриппа и парагриппа. Риновирусы А и С нередко приводят к тяжелому течению ОРВИ у детей младше 5 лет, особенно при развитии обструктивного бронхита, бронхиолита или наличии бронхиальной астмы. Возбудители ОРВИ передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем, а также при прямом контакте. Важное значение контактного пути передачи отмечено для риновирусов и РСВ. Понятие «простуда», под которым в просторечье подразумевается нетяжелое заболевание верхних дыхательных путей, как правило, вызвано вирусной инфекцией (чаще риновирусами). Входными воротами для возбудителей ОРВИ является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где и локализуется воспаление при большинстве ОРВИ. Однако некоторые вирусы (РСВ, вирусы парагриппа, риновирусы, коронавирусы) поражают не только верхние, но и нижние дыхательные пути, вызывая бронхит, бронхиолит и пневмонию, приводя к тяжелому течению ОРВИ, особенно у детей младшего возраста.

 Острый воспалительный процесс вызывает морфологические изменения слизистой оболочки. Отмечаются разрушение и слущивание эпителиальных клеток, ультраструктурные изменения реснитчатых клеток и самих ресничек, нарушение двигательной активности мерцательного эпителия, что приводит к нарушению функции мукоцилиарной системы. Уже через несколько часов после начала острого вирусного ринита отмечается резкое угнетение или прекращение двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. В этих условиях микроорганизмы, оседающие на слизистой оболочке, задерживаются на ее поверхности, инфицируют клетки и способствуют усугублению воспаления. Активация эндогенной микрофлоры, или экзогенное бактериальное инфицирование, является причиной осложнений, отягощающих течение ОРВИ (синусит, отит, пневмония). Восстановление мукоцилиарного клиренса происходит в среднем через 3–6 недель после перенесенной ОРВИ. 

 Особенно выраженное деструктивное действие на цилиарный эпителий оказывают вирусы гриппа и аденовирусы. В случае инфицирования риновирусами и РСВ явного гистологического повреждения цилиарного эпителия не происходит, однако независимо от гистопатологических изменений инфицирование назального эпителия приводит к острому воспалительному ответу, в ходе которого выделяются различные воспалительные цитокины и происходит инфильтрация слизистой оболочки воспалительными клетками. Именно острый воспалительный ответ является причиной многих симптомов, связанных с ОРВИ. В ходе воспаления и отека слизистой оболочки может произойти обструкция соустьев околоносовых пазух или евстахиевой трубы, что предрасполагает к развитию бактериального синусита или среднего отита

   В исследуемом случае заболевания можно предположить взаимосвязь болезни бабушки и внучки. Имел место воздушно-капельный путь передачи и прямой, так как они находились в тесном контакте, бабушка осуществляет уход за внучкой.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1. Грипп

2. Пневмония

3. Бронхит

4. Ротавирусная инфекция

5. Инфекционный мононуклеоз

6. Ангина

7. Корь

8. Скарлатина

9. Аллергический ринит

10. Микоплазменная инфекция

 

 

Название признака

ОРВИ

ГРИПП

Аллергический ринит

Локализация

 

Трахеит

Носоглотка

Кашель

Сухой

Сухой

Нет

Насморк

Есть

Нет

Есть

Головная боль

нет

Есть

Нет

Интоксикация

Есть

Выраженная

Нет

Лимфаденит

Есть

Нет

Нет

Гиперемия глотки

Есть

яркая

Есть

Начало заболевания

Постепенное

Внезапное

Острое, внезапное

Миалгия

Нет

Есть

 

 

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ООО

Все дети рождаются с открытым овальным окном сердца. После первого самостоятельного вдоха у новорожденного включается и начинает полноценно функционировать легочный круг кровообращения, и необходимость в открытом овальном окне отпадает. Повышение давления крови в левом предсердии по сравнению с правым приводит к прикрытию клапана овального окна. В большинстве случаев клапан закрывается плотно и полностью зарастает соединительной тканью — открытое овальное окно исчезает. Иногда отверстие закрывается частично или не зарастает вообще и при определенных условиях (при надсадном кашле, плаче, крике, напряжении передней брюшной стенки) происходит сброс крови из правой предсердной камеры в левую (функционирующее овальное окно).

Причины неполного закрытия овального окна не всегда бывают ясны. Считается, что к открытому овальному окну могут привести наследственная предрасположенность, недоношенность ребенкаврожденные пороки сердцасоединительнотканная дисплазия, воздействие неблагоприятных факторов внешней среды, курение и употребление алкоголя женщиной во время беременности. В силу генетических особенностей диаметр клапана может быть меньше диаметра овального отверстия, что будет препятствовать его полному закрытию.

   Учитывая тяжело протекающую беременность(гестоз в 3 триместре,угроза прерывания на ранних сроках с кровотечнением), профессиональные вредности матери (строительный мусор, загрязненный воздух, сильные шумовые воздействия, повышенная физическая нагрузка) можно предположить, что это может факторами риска по развитию данного синдрома.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Цефтриаксон внутримышечно по 500 мг 1 раз в день – а/б широкого спектра действия, 50 мг на кг веса средняя суточная доза для грудных детей

Протаргол 2% по 2 капли 3 раза в день – антисептические раствор для местного применения, в нос, лечение ринита

Аципол по 1 капсуле 2 раза в день – нормализуют микрофлору кишечника, показано при использовании а/б

В стационаре назначен Беродуал, но из-за повышения температура был назначен Геделикс. Так как в противопоказанияхькьиспользованию Геделикса указан возраст до 2-х лет, рекомендовано использование Лазолвана (муколитический и отхаркивающий препарат).

Recipe: Ceftriaxoni 0.5
Aqua
Destillata ad 10 ml
Misce. Da. Signa. в/м 1 раз в день
#

Recipe: Solution Protargoli 2% — 15 ml
Da.
Signa. 2 капли, 3 раза в нос
#

Recipe: Capsulis Acipoli gelatinosis
Da tales doses
numero 10. Signa. По 1 капсуле 2 раза в день с пищей, содержимое предварительно растворить в воде или молоке
#

Recipe: Solution Ambroxoli 7.5% — 100 ml
Da.
Signa. 25 капель (1 мл) 2 раза в сутки
#

Дневник наблюдения

26.12.16 Состояние ребенка средней тяжести (так как сохранены симптомы интоксикации, есть кашель). Жалоб при осмотре не предъявляет, аппетит понижен, сон нарушен. Кожа бледная чистая. Видимые слизистые розовые, чистые, гладкие. Зев гиперемирован, наложений нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Кашель сухой, редкий. Жесткое дыхание проводится во все отделы легкого, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не изменено.

Меню раскладка

6.00 Фрисолак 200.0
10.00 каша безмолочная рисовая 200.0

14.00 овощное пюре (брокколи, кабачок) 50.0

пюре из индейки 150.0

18.00
Фрисолак 100.0
творог 50.0

яблочное пюре 50.0

22.00
Фрисолак 200.0

КБЖУ: Белок 2.9 г/кг Жиры 5.5 г/кг Углеводы 13 г/кг Е 110 ккал/кг

Расчет по весу: Белок 30 г Жиры 57 г Углеводы 134 г Е 1133 ккал

 

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Ребенок от первой беременности, протекавшей с гестозом, угрозой прерывания, поступил в приемное отделение 21.12.16 по СМП с диагнозом внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, ОРВИ. После осмотра предварительный диагноз ОРВИ, и проведенных исследований поставлен диагноз ОРВИ. Назначено лечение цефтриаксон 500 мг 1р/д, протаргол по 2 кап. 3 раза в нос, аципол по 1 капсуле 2 раза в день, имеется улучшение, снижение температуры и улучшение самочувствия.

 

Рекомендации

1. Соблюдение режима дня

2. Омоложение рациона питания.

3. Частое пребывание на свежем воздухе и проветривание комнат.

4. Профилактика рахита: Аквадетрим 1 капля с утра.

5. Проводить вакцинацию по национальному календарю прививок после исчезновения клинических симптомов, в дальнейшем за 3 дня до и 3 дня после очередной вакцинации принимать антигистаминные препараты.

6. Консультация педиатра, кардиолога,аллерголога–иммунолога, физиотерапевта по месту жительства.

 

 

 

 

Прививки в ближайшее время

3 месяца — первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

— первая вакцинация против полиомиелита

— первая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

 

 

4,5 месяца — вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

— вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

— вторая вакцинация против полиомиелита

— вторая вакцинация против пневмококковой инфекции

 

 

6 месяцев

— третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка

— третья вакцинация против вирусного гепатита В

— третья вакцинация против полиомиелита

— третья вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска)

 

 

12 месяцев

— вакцинация против кори, эпидемического паротита, краснухи

— четвертая вакцинация против вирусного гепатита В

 

 

Меню на сутки

6.00 Фрисолак 200.0
10.00 каша безмолочная рисовая 200.0

14.00 овощное пюре (брокколи, кабачок) 50.0

пюре из индейки 150.0

18.00
Фрисолак 100.0
творог 50.0

яблочное пюре 50.0

22.00
Фрисолак 200.0

КБЖУ: Белок 2.9 г/кг Жиры 5.5 г/кг Углеводы 13 г/кг Е 110 ккал/кг

Расчет по весу: Белок 30 г Жиры 57 г Углеводы 134 г Е 1133 ккал

 

 

 

 

 

Categories: Без рубрики | Comments

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

x Close

Like Us On Facebook